Aanmeldformulier

Zie hieronder onze vragenlijst. Verder, om in aanmerking te komen voor behandeling heb je ook een verwijsbrief nodig. Zodra de verwijsbrief en het aanmeldformulier binnen is nemen we contact met je op. De verwijsbrief kan per e-mail verzonden worden naar aanmelding@abate.nl of verstuurd naar Abate, expertisecentrum angst en trauma, Het Voert 11, 1613 KL Grootebroek.

"*" geeft vereiste velden aan

Persoonlijke gegevens

DD slash MM slash JJJJ
Voorwaarden*
Om in behandeling te kunnen komen bij Abate ben je minimaal 18 jaar. Je bent in staat afspraken na te komen, bereid naar jezelf te kijken en nieuw gedrag uit te proberen. Je BMI is tenminste 18 en je bent bereid gedurende het behandeltraject te staken met drugs, overmatig alcoholinname en sederende medicatie zoals benzodiazepines.

Zorgverzekeraar

17. Heb je een restitutiepolis?*

Huisarts

Reden van aanmelding

Wat is de reden dat je hulp zoekt?
26. Zijn de klachten acuut ontstaan?*
27. Was er een specifieke aanleiding?*

(Voorgaande) psychische en medische hulp

32. Heb je eerder psychische hulp gehad?*
35. Heb je lichamelijke klachten?*
37. Ben je hiervoor onder behandeling van een specialist?
38. Gebruik je medicatie?*

Opleiding

41. Wat is de hoogste opleiding die je volgde?*
42. Heb je bij de hoogste opleiding een diploma behaald?*

Gezinssituatie

45. Wat is je burgerlijke staat?*
46. Heb je kinderen?*
48. Indien ja, wonen de kinderen bij jou?
49. Heb je de mantelzorg over een familielid of een vriend(in)?*
50. Zijn er psychische problemen in je familie?*
52. Is een familielid van jou eveneens in behandeling bij Abate?*

Intoxicaties

54. Hoeveel koppen koffie en/of cafeïnehoudende dranken (bijv. energydrank) drink je per dag?*
55. Hoeveel glazen alcohol drink je per week?*
56. Hoe vaak drink je 6 glazen alcohol of meer?*
57. Hoeveel sigaretten rook je per dag?*
58. Hoe vaak gebruik je drugs?
59. Welke drugssoorten gebruik je?*
Vink alle toepasselijke opties aan