Doorgaan naar inhoud

Abate
Contact
Vacatures
Opleiding
- Cursussen
- Supervisie en leertherapie
Wachttijd
Zorgverzekeraars 2023

Aanmeldformulier

Zie hieronder onze vragenlijst. Verder, om in aanmerking te komen voor behandeling heb je ook een verwijsbrief nodig. Zodra de verwijsbrief en het aanmeldformulier binnen is nemen we contact met je op. De verwijsbrief kan per e-mail verzonden worden naar aanmelding@abate.nl of verstuurd naar Abate, expertisecentrum angst en trauma, Het Voert 11, 1613 KL Grootebroek.

Persoonlijke gegevens
1. Achternaam*
2. Voorletter(s)*
3. Voornaam*
4. Geboortedatum*
DD slash MM slash JJJJ
5. Straatnaam*
6. Huisnummer*
7. Postcode*
8. Woonplaats*
9. Telefoonnummer*
10. Alternatief telefoonnummer
11. E-mail*
12. BSN (burgerservicenummer)*
13. Telefoonnummer contactpersoon in geval van nood*
14. Naam van de contactpersoon*
15. Aard van de relatie met contactpersoon*
Voorwaarden*
- Gelezen en akkoord
Om in behandeling te kunnen komen bij Abate ben je minimaal 18 jaar. Je bent in staat afspraken na te komen, bereid naar jezelf te kijken en nieuw gedrag uit te proberen. Je BMI is tenminste 18 en je bent bereid gedurende het behandeltraject te staken met drugs, overmatig alcoholinname en sederende medicatie zoals benzodiazepines.
Zorgverzekeraar
16. Bij welke zorgverzekeraar heb je een polis afgesloten?*
17. Heb je een restitutiepolis?*
- Ja
- Nee
- Ik weet het niet
18. Wat is je verzekerdennummer?*
Huisarts
19. Naam huisarts*
20. Straatnaam huisartsenpraktijk*
21. Huisnummer huisartsenpraktijk*
22. Postcode huisartsenpraktijk*
23. Woonplaats huisartsenpraktijk*
Reden van aanmelding
Wat is de reden dat je hulp zoekt?
24. Wat is de reden dat je hulp zoekt?*
25. Sinds wanneer bestaan deze klachten?*
26. Zijn de klachten acuut ontstaan?*
- Ja
- Nee
27. Was er een specifieke aanleiding?*
- Ja
- Nee
- Misschien
28. Zo ja, welke?*
29. Welke ingrijpende gebeurtenissen heb je meegemaakt in je leven?*
30. Welke gebeurtenis(sen) staan nu op de voorgrond in je klachten?*
31. Wat is je hulpvraag?*
(Voorgaande) psychische en medische hulp
32. Heb je eerder psychische hulp gehad?*
- Ja
- Nee
33. Zo ja, wat was de reden?
34. Bij welke instelling/praktijk was dit en wanneer?
35. Heb je lichamelijke klachten?*
- Ja
- Nee
36. Zo ja, welke lichamelijke klachten heb je?
37. Ben je hiervoor onder behandeling van een specialist?
- Ja
- Nee
- Niet van toepassing
38. Gebruik je medicatie?*
- Ja
- Nee
39. Zo ja, welke medicatie gebruik je en in welke dosering?
40. Sinds wanneer gebruik je deze medicatie?
Opleiding
41. Wat is de hoogste opleiding die je volgde?*
- Basisonderwijs
- VMBO/MAVO
- HAVO
- VWO (atheneum/gymnasium)
- MBO
- HBO/WO
- Niet van toepassing
42. Heb je bij de hoogste opleiding een diploma behaald?*
- Ja
- Nee
43. Wat is je huidige beroep?*
44. Hoeveel uur per week werk je gemiddeld?*
Gezinssituatie
45. Wat is je burgerlijke staat?*
- Alleenstaand
- Samenwonend
- Getrouwd / geregistreerd partnerschap
- Gescheiden
- Weduwe / Weduwnaar
46. Heb je kinderen?*
- Ja
- Nee
47. Indien ja, wat is hun naam en geboortedatum?
48. Indien ja, wonen de kinderen bij jou?
- Niet van toepassing
- Ja, fulltime
- Ja, maar gedeeltelijk
- Nee
49. Heb je de mantelzorg over een familielid of een vriend(in)?*
- Ja
- Nee
- Soms
50. Zijn er psychische problemen in je familie?*
- Ja
- Nee
- Misschien
51. Zo ja, bij wie en welke problemen betreft dat?
52. Is een familielid van jou eveneens in behandeling bij Abate?*
- Ja
- Nee
- Misschien
53. Zo ja: welk familielid en wat is jullie relatie?
Intoxicaties
54. Hoeveel koppen koffie drink je per dag?*
- 0
- 1-4
- 5-8
- Meer dan 8
55. Hoeveel glazen alcohol drink je per week?*
- 0
- 1-4
- 4-7
- 8-14
- 15-21
- Meer dan 21 glazen
56. Hoe vaak drink je 6 glazen alcohol of meer?*
- Nooit
- Minder dan eenmaal per maand
- Maandelijks
- Wekelijks
- (Bijna) dagelijks
57. Hoeveel sigaretten rook je per dag?*
- 0
- 1-5
- 6-10
- 11-15
- meer dan 15
58. Hoe vaak gebruik je drugs?
- Nooit
- Maandelijks of minder
- 2-4 keer per maand
- 2-3 keer per week
- 4 keer of vaker per week
59. Welke drugssoorten gebruik je?*
Vink alle toepasselijke opties aan
- Niet van toepassing
- Cannabis
- Cocaine
- Speed
- GHB
- Heroine
- Methadone
- XTC / MDMA
- Anders
60. Eventuele extra informatie:

Het Voert 11
1613 KL Grootebroek
tel: 0228-522281 (bereikbaar op werkdagen tussen 9.00-11.00 uur en 14.00-16.00 uur)
info@abate.nl
KvK: 78491908
AGB code praktijk: 94065663

© 2023 Abate - Expertisecentrum angst en trauma
Webdesign Webdiensten ZZP

Wij gebruiken cookies om uw bezoek na te gaan. Wij bewaren hierbij geen persoonlijke gegevens. Cookie instellingen Cookies accepteren

cookievoorkeuren

Privacy Overzicht

Deze website maakt gebruik van cookies om uw ervaring te verbeteren terwijl u door de website navigeert. Van deze cookies worden de cookies die als noodzakelijk zijn gecategoriseerd in uw browser opgeslagen, omdat ze essentieel zijn voor de werking van basis van deze website.
Wat zijn cookies?

Necessary

Altijd ingeschakeld

Noodzakelijke cookies zijn absoluut essentieel voor het goed functioneren van de website. Deze categorie bevat alleen cookies die basisfuncties en beveiligingsfuncties van de website garanderen. Deze cookies slaan geen persoonlijke informatie op.

OPSLAAN & ACCEPTEREN

Abate
Contact
Vacatures
Opleiding
- Cursussen
- Supervisie en leertherapie
Wachttijd
Zorgverzekeraars 2023