Aanmeldformulier

Zie hieronder onze vragenlijst. Verder, om in aanmerking te komen voor behandeling heb je ook een verwijsbrief nodig. Zodra de verwijsbrief en het aanmeldformulier binnen is nemen we contact met je op. De verwijsbrief kan per e-mail verzonden worden naar aanmelding@abate.nl of verstuurd naar Abate, expertisecentrum angst en trauma, Het Voert 11, 1613 KL Grootebroek.

  • Persoonlijke gegevens

  • DD slash MM slash JJJJ
    Om in behandeling te kunnen komen bij Abate ben je minimaal 18 jaar. Je bent in staat afspraken na te komen, bereid naar jezelf te kijken en nieuw gedrag uit te proberen. Je BMI is tenminste 18 en je bent bereid gedurende het behandeltraject te staken met drugs, overmatig alcoholinname en sederende medicatie zoals benzodiazepines.
  • Zorgverzekeraar

  • Huisarts

  • Reden van aanmelding

    Wat is de reden dat je hulp zoekt?
  • (Voorgaande) psychische en medische hulp

  • Opleiding

  • Gezinssituatie

  • Intoxicaties

  • Vink alle toepasselijke opties aan